KARTA ZGŁOSZENIA
XVI Grand Prix - oline
„Recytator Roku 2020”

1.	Imię i nazwisko uczestnika:………………………………………..........

………………………………………………………………………..........

2.	Szkoła (podstawowa, średnia):………………………………………...

3.	Adres uczestnika:
ulica: ..……………………………………………………………….........
nr domu: …………, miejscowość: ……………………………….........
nr telefonu: ..…………………………………………………………......
szkoła: ......……………………………………………………………......
…………………………………………………………………............…..

4.	Repertuar (autor): .…………………………………………………….....
……………………………………………………………………….......................................................................................................................
………………………………………………………………………...........
5.	Kategoria (wiekowa, artystyczna): ……………………………….........
       …………………………………………………………………................

6.	Informacje o uczestniku (dotychczasowe osiągnięcia)……………….
………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………...........

……………………………….               …………………………………..…    Czytelny podpis instruktora                   Podpis i pieczęć instytucji 
                                                                  lub osoby delegującej